AFDC Advogados garante liminar para criança com autismo receber tratamento ABA sem restrições do plano de saúde

A ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de determinada técnica ou método adotado pelo profissional habilitado não afasta a obrigação de cobertura pela operadora de plano de saúde.

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a obrigação de um plano de saúde de arcar com os custos de um tratamento multidisciplinar para distrofia muscular.

O caso trata da prescrição médica para fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular.

O plano de saúde se recusou a pagar parte dessas terapias e impôs limite para outra parte. O paciente, então, ajuizou a ação para pedir a cobertura e teve decisões favoráveis nas instâncias ordinárias.

A relatora da matéria no STJ, a ministra Nancy Andrighi, considerou abusiva a negativa de cobertura. Ela apontou que a normativa da ANS garante sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas de forma ilimitada.

Embora as fisioterapias neuromuscular, motora e respiratória não estejam explicitamente descritas nessa norma, elas também devem ter cobertura por se tratarem de técnicas, métodos ou abordagens para procedimentos expressamente previstos no rol, segundo a magistrada.

“Se a operadora tem a obrigação de cobrir consulta/avaliação com fisioterapeuta, deverá custear as sessões de fisioterapia indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo que o fisioterapeuta venha a utilizar”, resumiu Nancy.

“Se a operadora tem a obrigação de cobrir consulta/avaliação com terapeuta ocupacional, deverá custear as sessões de terapia ocupacional indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo que o terapeuta ocupacional venha a utilizar”, acrescentou a relatora.

Essa decisão reitera que o acesso a tratamentos de saúde não deve ser limitado pela operadora do plano, garantindo assim a melhor abordagem terapêutica para os pacientes, conforme prescrição médica.

Fonte: Conjur